APENDISITIS

18.17

Apendisitis merupakan peradangan pada usus buntu/apendiks (Defa Arisandi, 2008). Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001). Apendisitis merupakan peradangan pada usus buntu/apendiks (Anonim, Apendisitis, 2007). Apendisitis adalah peradangan dari apendik periformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering (Dermawan & Rahayuningsih ,2010).

Menurut David Joseph dalam South African Medical Journal tahun 2007, angka kejadian terjadinya perforasi pada apendisitis adalah 20–30%. Menurut David A. Guss dalam The American Journal of Emergency Medicine tahun 2000, insidensi apendisitis perforasi pada laki-laki sebanyak 38,7% dan wanita 23,5%. Insidens perforasi pada apendiks adalah 10% sampai 32%. Insiden lebih tinggi pada anak kecil dan lansia (Smeltzer dan Brenda, 2001). Angka kejadian apendisitis di negara berkembang seperti Indonesia mengalami kenaikkan sejalan dengan pertumbuhan ekonomi dan perubahan gaya hidup manusianya (Santacroce, 2005). Indikasi ini terlihat dari insidensi penderita apendisitis di Indonesia menduduki urutan ke empat terbanyak di dunia pada tahun 2006. Satu dari 15 orang pernah menderita apendisitis dalam hidupnya. Insiden tertingginya terdapat pada laki-laki usia 10-14 tahun dan wanita yang berusia 15-19 tahun. Laki-laki lebih banyak menderita apendisitis dari pada wanita pada usia pubertas dan pada usia 25 tahun (Eylin, 2009). Kemudian dari data yang dirilis oleh Depkes RI pada tahun 2008 jumlah penderita apendisitis di indonesia mencapai 591.819 orang dan meningkat pada tahun 2009 sebesar 596.132 orang.

A. Etiologi

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada faktor prediposisi yaitu:

1. Faktor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi ini terjadi karena:

a. Heperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.

b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks.

c. Adanya benda asing seperti biji – bijian.

d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.

2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus.

3. Laki – laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15 – 30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.

4. Tergantung pada bentuk appendiks

a. Appendik terlalu panjang

b. Massa apendiks yang pendek

c. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks

d. Kelainan katup di pangkal appendiks

B. Manifestasi Klinis

Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut:

1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.

2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare).

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.

Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan dimana gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas.

1. Pada anak-anak

Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah- muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

2. Pada orang tua berusia lanjut

Gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi.

3. Pada wanita

Gejala apendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa dengan apendisitis, yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi, menstruasi), radang panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan trimester, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

C. Faktor Risiko

Faktor Risiko yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :

1. Faktor sumbatan

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obsrtruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya ; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan rupture.

2. Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus, sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob<10%.

3. Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen.

4. Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resikolebih tinggi dari Negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi.

5. Faktor infeksi saluran pernapasan

Setelah mendapat penyakit saluran pernapasan akut terutama epidemi influenza dan pneumonitis, jumlah kasus apendisitis ini meningkat. Tapi harus hati-hati karena penyakit infeksi saluran pernapasan dapat menimbulkan seperti gejala permulaan apendisitis.

D. Patofisiologi

Apendisitis biasannya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing stiktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.

Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan penekanan tekanan intralumen. Tekanan meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri dan uulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokat yang ditandai oleh nyeri epigastrium.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini tersebut dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa . Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul satu massa lokal yang disebut infiltrat apendikularis . Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, kaeran omentum lebih pendek dan apeks lebih panjang, dinding apenks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadi perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer,2007).

A. Klasifikasi Apendisitis

Adapun klasifikasi apendisitis menurut Syamsuhidjayat (2004), mengatakan bahwa Apendisitis terdiri dari lima bagian antara lain:

1. Apendisitis Akut

Apendisitis akut adalah peradangan apendiks yang timbul meluas dan mengenai peritoneum pariental setempat sehingga menimbulkan rasa sakit di abdomen kanan bawah. Hal ini akan menyebabkan peritonitis. Peritonitis merupakan proses peradangan lokal atau umum pada peritoneum. Peritonitis disertai rasa sakit yang semakin hebat, rasa nyeri, kembung, demam dan keracunan.

2. Apendisitis Infiltrat (Masa Periapendikuler)

Apendisitis infiltrat atau masa periapendikuler terjadi bila apendisitis ganggrenosa di tutupi pendinginan oleh omentum.

3. Apendisitis Perforata

Ada fekalit didalam lumen, umur (orang tua atau anak muda) dan keterlambatan diagnosa merupakan faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi apendiks karena dinding apendiks mengalami ganggren, rasa sakit yang bertambah, demam tinggi, rasa nyeri yang menyebar dan jumlah leukosit yang tinggi merupakan tanda kemungkinan terjadinya perforasi.

4. Apendisitis Rekuren

Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis akut pertama kali sembuh spontan, namun apendiks tidak pernah kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Resikonya untuk terjadinya serangan lagi sekitar 50%.

5. Apendisitis Kronis

Fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa dan infiltrasi sel inflamasi kronik.

Skor alvarado adalah suatu sistem skoring yang digunakan untuk mendiagnosis apendisitis akut. Skor ini mempunyai 6 komponen klinik dan 2 komponen laboratorium dengan total skor poin 10. Skor ini dikemukakan oleh Alfredo Alvarado dalam laporannya pada tahun 1986.Adapun cara pengkajian penyakit apendisitis akut dapat menggunakan Alvarado score:

1. Skor 1-4

Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut

2. Skor 5-6

Dipertimbangkan kemungkinan Dx apendisitis akut tetapi tidak memerlukan tindakan operasi segera.

3. Skor 7-8

Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akut.

4. Skor 9-10

Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan tindakan bedah

A. Penatalaksanaan

1. Tindakan Medis

a. Observasi terhadap diagnosa

Dalam 8 – 12 jam pertama setelah timbul gejala dan tanda apendisitis, sering tidak terdiagnosa, dalam hal ini sangat penting dilakukan observasi yang cermat. Penderita dibaringkan ditempat tidur dan tidak diberi apapun melalui mulut. Bila diperlukan maka dapat diberikan cairan aperviteral. Hindarkan pemberian narkotik jika memungkinkan, tetapi obat sedatif seperti barbitural atau penenang tidak karena merupakan kontra indikasi. Pemeriksaan abdomen dan rektum, sel darah putih dan hitung jenis di ulangi secara periodik. Perlu dilakukan foto abdomen dan thorak posisi tegak pada semua kasus apendisitis, diagnosa dapat jadi jelas dari tanda lokalisasi kuadran kanan bawah dalam waktu 24 jam setelah timbul gejala.

b. Intubasi

Dimasukkan pipa naso gastrik preoperatif jika terjadi peritonitis atau toksitas yang menandakan bahwa ileus pasca operatif yang sangat menggangu. Pada penderita ini dilakukan aspirasi kubah lambung jika diperlukan. Penderita dibawa kekamar operasi dengan pipa tetap terpasang.

c. Antibiotik

Pemberian antibiotik preoperatif dianjurkan pada reaksi sistematik dengan toksitas yang berat dan demam yang tinggi(Mansjoer, 2000).

2. Terapi Bedah

Pada apendisitis tanpa komplikasi, apendiktomi dilakukan segera setelah terkontrol ketidakseimbangan cairan dalam tubuh dan gangguan sistematik lainnya. Biasanya hanya diperlukan sedikit persiapan. Pembedahan yang direncanakan secara dini baik mempunyai praksi mortalitas 1 % secara primer angka morbiditas dan mortalitas penyakit ini tampaknya disebabkan oleh komplikasi ganggren dan perforasi yang terjadi akibat yang tertunda (Mansjoer, 2000).

3. Terapi Pasca Operasi

Perlu dilakukan obstruksi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan didalam, syok hipertermia, atau gangguan pernapasan angket sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian berikan minum mulai 15 ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya diberikan makan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak ditempat tidur selama 2 x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk diluar kamar. Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. (Mansjoer, 2000).

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Apendisitis

1. Pengkajian

a. Identitas klien

b. Riwayat Keperawatan

1) riwayat kesehatan saat ini ; keluhan nyeri pada luka post operasi apendektomi, mual muntah, peningkatan suhu tubuh, peningkatan leukosit.

2) Riwayat kesehatan masa lalu

3) pemeriksaan fisik

a) Sistem kardiovaskuler : Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung.

b) Sistem hematologi : Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali.

c) Sistem urogenital : Ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang.

d) Sistem muskuloskeletal : Untuk mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam pergerakkan, sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak.

e) Sistem kekebalan tubuh : Untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening.

4) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan darah rutin : untuk mengetahui adanya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi.

b) Pemeriksaan foto abdomen : untuk mengetahui adanya komplikasi pasca pembedahan.

2. Diagnosa Keperawatan Apendisitis

a. Pre operasi

1) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah pre operasi.

2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi.

3) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

b. Post operasi

1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka post operasi apendektomi.

2) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berkurang berhubungan dengan anorexia, mual.

3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi bedah. Kurang pengetahuan tentang perawatan dan penyakit berhubungan dengan kurang informasi.

3. Perencanaan

a. Persiapan umum operasi

Hal yang bisa dilakukan oleh perawat ketika klien masuk ruang perawat sebelum operasi :

1) Memperkenalkan klien dan kerabat dekatnya tentang fasilitas rumah sakit untuk mengurangi rasa cemas klien dan kerabatnya (orientasi lingkungan).

2) Mengukur TTV

3) Mengukur berat badan dan tinggi badan.

4) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium yang penting (Ht, Serum Glukosa, Urinalisa).

5) Wawancara.

4. Persiapan klien malam sebelum operasi

Empat hal yang perlu diperhatikan pada malam hari sebelum operasi :

a) Persiapan kulit

1) kulit merupakan pertahanan pertama terhadap masuknya bibit penyakit. Karena operasi merusak integritas kulit maka akan menyebabkan resiko terjadinya ifeksi.

2) Beberapa ahli bedah lebih menyukai mencukur rambut karena bisa mengganggu prosedur operasi.

b) Persiapan saluran cerna

Persiapan kasus yang dilakukan pada saluran cerna berguna untuk :

1) Mengurangi kemungkinan bentuk dan aspirasi selama anestasi.

2) Mengurangi kemungkinan obstruksi usus.

3) Mencegah infeksi faeses saat operasi.

Untuk mencegah tiga hal tersebut dilakukan :

a. Puasa dan pembatasan makan dan minum.

1) Pemberian enema jika perlu.

2) Memasang tube intestine atau gaster jika perlu.

3) Jika klien menerimaanastesi umum tidak boleh makan dan minum selama 8 - 10 jam sebelum operasi : mencegah aspirasi gaster. Selang gastro intestinal diberikan malam sebelum atau pagi sebelum operasi untuk mengeluarkan cairan intestinal atau gester.

b. Persiapan untuk anastesi

c. Ahli anastesi selalu berkunjunng pada pasien pada malam sebelum operasi untuk melekukan pemeriksaan lengkap kardiovaskuler dan neurologis. Hal ini akan menunjukkan tipe anastesi yang akan digunakan selama operasi.

d. Meningkatkan istirahat dan tidur

e. Klien pre operasi akan istirahat cukup sebelum operasi bila tidak ada gangguan fisik, tenaga mentalnya dan diberi sedasi yang cukup.

f. Persiapan pagi hari sebelum operasi klien dibangunkan 1 (satu) jam sebelum obat-obatan pre operasi :

1. Mencatat tanda-tanda vital

2. Cek gelang identitas klien

3. Cek persiapan kulit dilaksanakan dengan baik

4. Cek kembali instruksi khusus seperti pemasangan infus

Yakinkan bahwa klien tidak makan dalam 8 jam terakhir

6. Anjurkan klien untuk buang air kecil

7. Perawatan mulut jika perlu

8. Bantu klien menggunakan baju RS dan penutup kepala

9. Hilangkan cat kuku agar mudah dalam mengecek tanda-tanda hipoksia lebih mudah.

4. Interpesi pre operasi

1. Obsevasi tanda-tanda vital

2. Kaji intake dan output cairan

3. Auskultasi bising usus

4. Kaji status nyeri : skala, lokasi, karakteristik

5. Ajarkan tehnik relaksasi

6. Beri cairan intervena

5. kaji tingkat ansietas

6. Beri informasi tentang proses penyakit dan tindakan

5. Intervensi post operasi

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Kaji skala nyeri : Karakteristik, skala, lokasi

3. Kaji keadaan luka

4. Anjurkan untuk mengubah posisi seperti miring ke kanan, ke kiri dan duduk

5. Kaji status nutrisi6. Auskultasi bising usus

7. Beri informasi perawatan luka dan penyakitnya.

6. Evaluasi

1). Gangguan rasa nyaman teratasi

2) Tidak terjadi infeksi

3) Gangguan nutrisi teratasi

4) Klien memahami tentang perawatan dan penyakitnya

5) Tidak terjadi penurunan berat badan

6) Tanda-tanda vital dalam batas normal

DAFTAR PUSTAKA

Huether SE. Alterations of digestive system. In: McCance KL, Huether SE. Patophysiology

5^th Ed.Evolve, 2006: 1385-1446

Burner and suddarth, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,-edisi 8,-volume 2,

Jakarta : EGC.

Price, SA, Wilson,LM. (1994). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Buku Pertama. Edisi

4. Jakarta. EGC.

Brunner dan Sudarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 2, Alih

Bahasa dr. H. Y. Kureasa, Editor Monica Ester, SKp. Jakarta : EGC.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II, Jakarta : EGC.

Doengoes, Marilynn, E., 2000, RencanaAsuhanKeperawatan, EGC, Jakarta.

Mansjoer, Arif, 2000, KapitaSelektaKedokteran, Media Aesculapius, FKUI,Jakarta.

Smeltzer, C. Suzanne, C. Brenda, G. Bare, 2001, Buku Ajar KeperawatanMedikalBedah,

Brunner &Suddarth, EGC, Jakarta.

Pages

Rani Musafina Blog